关于印发《西安国际港务区慢性病中长期规划实施方案(2017—2025年)》的通知

西港发〔2018〕66号

各街道办事处，各办、部、局、中心，各支撑服务体系：

现将《西安国际港务区慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）》印发给你们，请遵照执行。

西安国际港务区管理委员会

2018年9月14日

西安国际港务区慢性病中长期规划实施方案

(2017—2025年)

为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发省防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）的通知》（陕政办发〔2017〕78号）及《西安市防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）》（市政办发〔2018〕3号），全面推进我区慢性病综合防控工作，降低疾病负担，保障人民群众身体健康，特制定本方案。

一、规划背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等方面疾病。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病负担日益沉重。

我区慢性病防控工作以深化医药卫生体制改革为动力，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，全民健康生活方式行动不断深入，慢性病防治体系不断完善，全区慢性病防治工作取得了一定成效。然而，全社会对慢性病严重危害认识不足，现有慢性病防治体系和服务能力难以满足人民群众日益增长的多元化健康需求，距人民群众不断提高的健康需求还有较大差距，我区慢性病防治工作仍然任重道远。

二、规划目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。

到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，建成区域信息平台，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%，人均期望寿命超过80岁，有效控制慢性病疾病负担。

西安国际港务区慢性病中长期具体目标（2017—2025年）

三、工作措施及职责分工

（一）传播健康知识，提升全民健康素质

1．加强健康知识传播。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。社会事业局制定符合不同人群特点的针对性健康教育计划，多形式、多渠道科学普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识和信息。充分利用基本公共卫生服务均等化现有健康教育体系，强化基层健康教育宣传阵地建设。借力微信、微博等新媒体提升传播的可及性和群众参与度。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（社会事业局负责）

2．倡导健康文明的生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，引导全民形成正确健康观和生活行为方式。加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广太极拳、八段锦等传统运动项目。深入开展全民健康生活方式行动，实施“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。（社会事业局牵头，区工会、区妇联负责。）

（二）强化健康管理，推进生命全周期健康服务

1．促进慢性病早期发现。在全区各医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时纳入基本公共卫生服务，提供干预指导。社区卫生服务中心增加自助健康检测点的建设力度，到2020年，至少建成1家面向辖区居民免费开放的自助健康检测点（健康小屋），为居民提供方便可及的健康检测服务。进一步规范肿瘤登记制度，肿瘤登记覆盖全区所有人口。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。（社会事业局负责）

2．开展个性化健康干预。社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童窝沟封闭、局部用氟等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人群健康，社区卫生服务中心对辖区老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康问题等及时提供有针对性的健康指导和干预，并定期进行随访。（社会事业局牵头，区总工会负责）

3．强化分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到社区卫生服务中心就诊，对超出其功能定位和服务能力的慢性病，由社区卫生服务中心为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（社会事业局负责）

4．提供优质诊疗服务。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（社会事业局负责）

（三）促进医防协同，全面筑牢防控体系

1．加强防治机构和队伍能力建设。逐步提高公共卫生管理服务中心慢性病专业人员比重和社区卫生服务中心慢性病防治公共卫生人员比重。完善社区卫生服务中心绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和优秀人才倾斜，切实提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（社会事业局负责）

2．构建慢性病防治结合工作机制。公共卫生管理服务中心和社区卫生服务中心要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。公共卫生管理服务中心负责开展慢性病及其危险因素监测、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；社区卫生服务中心具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务和流行病学调查，承担慢性病病例登记报告。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（社会事业局负责）

3．建立健康管理长效工作机制。明确卫生计生系统、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术（含中医适宜技术）按规定纳入诊疗常规。探索通过购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（社会事业局负责）

（四）加大保障力度，切实减轻群众就医负担

1．完善医保和救助政策。完善基本医疗保险门诊统筹等相关政策，探索社区卫生服务中心对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发针对各类慢性病的商业健康保险产品。落实好贫困人口慢性病患者的健康扶贫政策和城市低保对象中慢性病患者的医疗救助政策，鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（社会事业局牵头，组织人事局负责）

2．保障药品生产供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与社区卫生服务中心用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（食药监局、社会事业局按职责分工负责）

（五）控制危险因素，营造健康支持性环境

1．打造健康生产生活环境。推动绿色清洁生产，强化职业病防治，整洁城乡卫生，加强公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的高校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放，形成覆盖城乡、较为健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（社会事业局牵头，食药监局、市容环保局、安监局、城乡统筹局负责）

2．强化危险因素控制。全面推进控烟履约，强化公共场所控烟监督执法，推行无烟社区、无烟学校、无烟单位、无烟家庭创建，逐步实现室内公共场所全面禁烟。加强烟酒生产与销售监管，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，广泛宣传适合不同人群的膳食指南，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（社会事业局牵头，城乡统筹局、食药监局负责）

3．突出示范引领作用。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合我区的慢性病综合防控模式，从而推动全区慢性病防控工作的新发展。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动我区慢性病防治管理水平整体提升。（社会事业局牵头，食药监局、城管执法局负责）

（六）统筹社会资源，推动健康服务业发展

1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（社会事业局负责）

2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持在有条件的养老机构内设置医疗机构老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励社区卫生服务中心与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（社会事业局按职责分工负责）

3．推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（社会事业局负责）

（七）加强科技创新，促进监测评价和研发创新

完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，加快信息化建设步伐，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（社会事业局、组织人事局、市容环保局、城乡统筹局负责）

四、保障措施

（一）加强组织领导

社会事业局要将慢性病防治作为健康西安建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，确定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的问题。

（二）落实部门责任

管委会各有关工作部门要加强联动，按照职能分工落实规划重点工作任务，形成整体合力。将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治机构设施建设。财政金融局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。宣传部配合社会事业局开展慢性病防治工作公益宣传，提升全民健康意识，普及健康生活技能，促进健康生活方式的养成。相关部门要认真履行职责，协调推进慢性病防治工作。

（三）加强人才培养

注重健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才的培养，制定有利于人才培养使用的政策措施。切实加强医教协同，以慢性病防治工作需求为导向，深化院校教育改革，推动高校设立慢性病防治与健康促进、健康管理等相关专业，加强人才培养的针对性和适应性。改革完善继续医学教育制度，制定相关技术规范与诊疗路径，加大对公共卫生医师、临床专业医师及健康管理师等慢性病防治规范化培训力度，加强慢性病防治复合型、实用型人才培养。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）保障经费投入

财政金融局根据部门已列支预算提供资金保障，并对资金的使用进行监督，提高资金效益。

（五）强化监督指导

社会事业局及各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落实。对工作突出、成效明显的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。社会事业局要加强本方案的实施监督和评价，适时开展进度和效果评价，及时发现问题并研究解决，并将规划重点工作任务落实情况作为督查督办重要事项。